Pendaftaran daftar tunggu CMC ANAKKU PIK

Waiting list form

Nama Depan

Nama tengah

Nama Belakang

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Anak Ke

Dari .... bersaudara

Riwayat pendidikan anak hingga saat ini

Lainnya:

Nama Ayah

Nama Ibu

Nomor Telepon Orang tua (WA)

Alamat

Kota tempat tinggal

Kode pos

Upload foto anak anda

Pilih file

Dokter/psikolog Pengirim

Alasan pengiriman atau diagnosis sebelumnya

Surat rujukan (kalau ada)

Pilih File

Keluhan orang tua tentang anak

1. Apakah anda mempunya keluhan tentang kemampuan anak berbicara dan bersuara? (mohon dijabarkan mengenai kemampuan bicara anak anda)

2. Apakah anda mempunya keluhan tentang kemampuan anak untuk mengerti apa yang anda katakan? (Jika ya, mohon dijabarkan)

3. Apakah anda mempunyai keluhan tentang cara anak menggunakan tangan dan jari-jarinya untuk mengerjakan sesuatu? (Jika ya, mohon dijabarkan)

4. Apakah anda mempunyai keluhan tentang cara anak menggunakan tangan dan kakinya? (Jika ya mohon dijabarkan)

5. Apakah anda mempunyai keluhan tentang perilaku anak? (Jika ya, mohon dijabarkan)

6. Apakah anda mempunya keluhan tentang cara anak bermain dan bergaul dengan anak lain atau orang lain? (jika ya, mohon dijabarkan)

7. Apakah anda mempunyai keluhan tentang cara anak belajar melakukan atau mengerjakan sesuatu? (Jika ya, mohon dijabarkan)

8. Apakah anak mempunyai keluhan tentang kemampuan anak belajar keterampilan di pra sekolah atau di sekolah? (jika ya, mohon dijabarkan)

9. Tuliskan keluhan anda yang lain (apabila ada)

10. Apakah anak anda telah menjalani terapi?

11. Riwayat kehamilan, kelahiran, kelainan bawaan